Die Therapie der Überaktiven Blase: Individuelle Patienten - individuelle Therapie

Einfluss von M-3-selektiven Anticholinergika auf die Hirnleistung der Frau in der Postmenopause

Blasenbeschwerden: EAU (European Association of Urology) erarbeitet neue Leitlinien zum Umgang mit männlichen Blasenproblemen - Bei Beschwerden im Sinne eines ‚male LUTS’ gewinnen nebenwirkungsarme Anticholinergika zusehends an Bedeutung

Blasenbeschwerden wie zum Beispiel unkontrolliertes Wasserlassen, ein verminderter Harnstrahl oder Hanrverhalten (BOO = Blasenauslassobstruktion) führen viele Männer in die Praxis des niedergelassenen Urologen. Der Verdacht auf eine gutartig vergrößerte Prostata (BPH = Benigne Prostata Hyperplasie) lag nahe.

Aus Studien ist bekannt, dass sich bei etwa nur die Hälfte aller Männer mit Blasenbeschwerden eine vergrößerte Prostata tasten läßt. Die Schußfolgerung für Dr. Matthias Oelke, Leitender Oberarzt der Urologischen Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover ist, dass einerseits Männer mit vergrößerter Prostata symptomfrei sein können. Andererseits klagen Männer mit kleiner Prostata durchaus über ausgeprägte Blasenbeschwerden und weisen dabei keine histologischen Veränderungen der Prostata auf. Damit leiden Sie unter denselben Symptomen des unteren Urogenitalsystems (LUTS) wie viele Frauen mit Blasenproblemen.

Außerdem ist durch Studien belegt, dass eine vergrößerte Prostata keineswegs zu Blasenbeschwerden mit den typischen Symptomen des unteren Urogenitalsystems (LUTS) führen muss. Die Schlußfolgerung ist, dass es keinen sicheren Zusammenhang zwischen LUTS und BPH sowie BOO gibt.

Regelkreis der Blasenkontrolle (Quelle: Bayer Vital)

Damit bekommen anticholinerg wirksame Medikamente - bislang vorzugsweise bei blasenschwachen Frauen zum Einsatz gekommen - nun auch beim „starken Geschlecht“ einen wesentlich höheren Stellenwert neben alpha-Blockern und auch anderen Substanzgruppen. Dies gilt insbesondere für solche Klassenvertreter, die wie Darifenacin dank hoher Selektivität für bestimmte Rezeptor-Subtypen ihre Wirkung an der Blase und nicht auch am Gehirn entfalten.

Prostatahyperplasie (BPH) und Blasenbeschwerden hängen nicht unbedingt zusammen
Offenbar zu Unrecht wurde für die benigne Prostatahyperplasie (BPH) in der Vergangenheit stets ein kausaler Zusammenhang zwischen BPH und irritativen (Nykturie, Pollakisurie, imperativer Harndrang etc.) und obstruktiven Blasenbeschwerden (Probleme beim Wasserlassen mit vermindertem maximalen Harnfluss, relevante Restharnmengen, kompletter Harnverhalt etc.) postuliert, wie Dr. Matthias Oelke, Hannover, in Dresden anläßlich des 61.Kongresses der DGU klar gestellt hat. Dementsprechend betonen die unter Leitung Oelkes erarbeiteten EAU-Leitlinien zum Umgang mit männlichen Blasenproblemen, dass sowohl irritative als auch obstruktive Symptome keinesfalls zwingend von einer BPH begleitet sein müssen, wohl aber können.


LUTS (Symptome/Beschwerden des unteren Urogenitalsystems)…

• betrifft beide Geschlechter gleichermaßen
  
• nimmt mit dem Alter zu und ist progressiv
  
• ist nicht mehr als organspezifisches Syndrom definiert
  
• und Lower Urinary Tract sind als ganzheitliche, funktionale Einheit zu verstehen

LUTS, BPE, BOO und Co: Licht im definitorischen Dschungel
Wer sich im schier babylonisch anmutenden Sprachgewirr der urologischen Kürzel zurecht finden möchte, tut gut daran, sich mit Oelke definitorische Klarheit zu verschaffen: Der auf histologischen Kriterien basierende Begriff der BPH wird nun durch den Begriff BPE (Benign Prostate Enlargement/gutartige Prostatavergrößerung) ersetzt. Der BPE allein wird kein Krankheitswert beigemessen, es kann jedoch zu Überlappungen mit Beschwerden im Sinne von LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms/Symptome des unteren Harnwegtraktes) oder im Sinne einer BOO (Bladder Outlet Obstruction/Blasenauslassobstruktion) kommen. Unter dem Kürzel OAB (Overactive Bladder/hyperaktive Blase) werden jene (irritativen) Beschwerden subsummiert, denen man bislang vor allem bei Frauen entsprechende Aufmerksamkeit geschenkt hat. Begegnet einem schließlich noch das Kürzel BPS (Benign Prostate Syndrom/gutartiges Prostatasyndrom), so hat man es hier mit einer Art Oberbegriff für die zuvor beschriebenen Entitäten zu tun.

Von Kopf bis Blase: Komplexe Pathomechanismen nur unzureichend verstanden
Hinreichend verstanden sind die komplexen Pathomechanismen, die den irritativen und obstruktiven Symptomen eines benignen Prostatasyndroms (BPS) zu Grunde liegen, nach Einschätzung von Prof. Dr. Christian Stief, München, noch bei weitem nicht. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass diese Mechanismen nicht allein die unteren Harnwege betreffen, sondern auch zerebrale und spinale Prozesse. Auf zerebraler Ebene sind etwa Störungen der afferenten Informationsverarbeitung nicht minder wichtig wie die Herabsetzung der suprapontinen Hemmung. Gleichwohl bieten sich auf dem Stand des heutigen Wissens gut fundierte Ansätze für eine rationale, pathophysiologisch begründete Therapie. Unter diesen Ansätzen erscheint eine gesteigerte myogene Aktivität in der Blase selbst bzw. die Möglichkeit, den erhöhten Muskeltonus durch eine nebenwirkungsarme anticholinerge Medikation herabzusetzen, als besonders attraktiv.


Überaktive Blase: Keine Domäne des schwachen Geschlechts
Ergebnisse einer großen epidemiologischen Studie (EPIC 2005) machen deutlich, dass mit den Symptomen einer überaktiven Blase (OAB) durchaus nicht nur Frauen zu kämpfen haben – ganz im Gegenteil. Ist nach den EPIC-Daten vor dem 70. Lebensjahr die Prävalenz bei Männern und Frauen noch weitgehend identisch, sind jenseits des 70. Lebensjahres Männer sogar häufiger betroffen, wie der Urologe Priv.-Doz. Dr. Christian Hampel, Mainz, in Dresden berichtet hat. Trotz ähnlichem Beschwerdebild und ähnlicher Pathophysiologie wurden die auf eine überaktive Blase zurückzuführenden LUTS-Symptome bei den beiden Geschlechtern therapeutisch bislang sehr unterschiedlich angegangen. Setzte und setzt man bei Frauen in diesem Fall ganz überwiegend auf Anticholinergika, kamen bei Männern bislang vor allem alpha-Blocker, 5a-Reduktase-Hemmer oder Phytotherapeutika zum Einsatz – letztere mit fraglicher wissenschaftlicher Evidenz. Hier könnte es künftig zu einer Verschiebung kommen.

Anticholinergika nun vermehrt auch bei Männern im therapeutischen Spektrum
Tatsächlich werden Anticholinergika wie Darifenacin in den neuen EAU-Leitlinien zu ‚male LUTS’ nun auf hohem Evidenzniveau (1b) als Alternative zu den alpha-Blockern empfohlen – entweder als Monotherapie oder in Kombination mit alpha-Blockern. Nicht oder nur mit größter Vorsicht sollten Anticholinergika nach den Worten Hampels dann eingesetzt werden, wenn der Verdacht auf eine obstruktive Begleitkomponente (BOO) im Raum steht. Auf eine solche weisen etwa Restharnvolumina von 100 ml oder ein entsprechend niedriger Spitzenwert im Uroflow hin. Aufgrund des Wirkmechanismus der Anticholinergika – in erster Linie eine Dämpfung des Detrusormuskels – kann es dann grundsätzlich zu einer Verstärkung der Obstruktion kommen, die im Extremfall einen kompletten Harnverhalt nach sich ziehen könnte. Bei der Mehrzahl der männlichen LUTS-Patienten liegen nach den Worten Hampels jedoch keine klinisch relevanten obstruktiven Komponenten vor.

Vorteilhaft: Anticholinergika ohne antimuskarinerge Begleiteffekte im ZNS
Aufgrund des beschriebenen Altersgipfels von LUTS-Beschwerden kommt die Verordnung eines Anticholinergikums als Alternative zu oder in Kombination mit einem alpha-Blocker in hohem Prozentsatz bei älteren Patienten in Betracht. Die Auswahl eines entsprechenden Medikamentes sollte nach den Worten Hampels dann jenen Sicherheitsaspekten Rechnung tragen, die sich aus dem speziellen Risikoprofil betagter Patienten ergeben. Problematisch sein kann der Einsatz von solchen Antimuskarinika, die ihre Wirkung auch an im Gehirn lokalisierten Rezeptoren entfalten. Es drohen dann u. a. kognitive Leistungseinbußen. Das Risiko entsprechender Nebenwirkungen ist umso höher, wenn die Patienten aus anderen Gründen bereits mit anticholinerg wirksamen Medikamenten behandelt werden. Aufgrund seiner hohen Selektivität für den Muskarinrezeptor-Subtyp M3 ist das Risiko entsprechender zentralnervöser Nebeneffekte im Falle von Darifenacin vergleichsweise gering.

Zwei Fliegen mit einer Klappe: PDE5-Hemmer auch wirksam bei LUTS
Nach den in Dresden vorgestellten EAU-Leitlinien zählen auch Phosphodiesterase (PDE) 5-Hemmer zu jenen Medikamenten, mit denen man einer männlichen LUTS-Symptomatik wirksam begegnen kann. Diese Wirksamkeit bezieht sich nach Stiefs Worten in erster Linie auf die irritativen Symptome des ehemals als benigne Prostatahyperplasie (BPH) bezeichneten Krankheitsbilds. In prospektiven, plazebokontrollierten Studien ließen sich inzwischen für mehrere PDE5-Hemmer entsprechende Effekte belegen, nicht jedoch auf obstruktive Symptome (BOO). In einer eigenen Untersuchung unter Einschluss von 222 LUTS-Patienten konnte der Münchener Urologe unter der täglichen Gabe von zwei mal 10 mg Vardenafil sowohl günstige Effekte auf die erektile Funktion als auch auf die irritativen LUTS-Symptome demonstrieren. Im Rahmen der Studie waren die Patienten (IPSS > 12) über einen Zeitraum von acht Wochen mit Vardenafil oder Plazebo behandelt worden. Zugelassen sind PDE5-Hemmer wie Vardenafil bislang nur für die Behandlung der erektilen Dysfunktion. (MEDIZIN ASPEKTE, DGU Dresden 09/2009)

weitere Informationen
Überaktive Blase - spezifische und unspezifische Anticholinergika zur Therapie der überaktiven Blasenmuskulatur bei Blasenschwäche

Quelle
„BPH gibt es nicht mehr! Behandlungsmöglichkeiten von ‚male LUTS’ mit Anticholinergika“
Veranstalter: Bayer Vital
Workshop zur
61. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU)
Dresden